首页 > 健康 > 正文

 

1

新发胸痛,酶学正常,心电图无动态演变,NSTE-ACS 诊断明确? 

中年男性,既往体健,无高血压、糖尿病、高脂血症等病史,无吸烟、酗酒、高脂饮食等不良嗜好。
4 天前平地步行过程中出现胸骨后闷痛,伴后背部锐痛,持续约 3~4 分钟左右,伴轻微烧心,休息后缓解,但重体力活动时无明显不适,未在意。
1 天前就诊于当地卫生院,完善心电图检查提示:窦性心动过缓,心率 51 次/分;左室高电压(患者家属口述,未见检查结果)。建议至我院就诊。
3 小时前患者再次胸痛,持续 10 分钟左右,经休息后好转,为求诊治前来我院,门诊以「急性冠脉综合征」为诊断收住入院。
(▲▼上下滑动查看全部内容)

查体:左侧肱动脉压 130/92 mmHg,右侧肱动脉压力 134/88 mmHg。腹部听诊未及明显血管杂音。

 

入院后再发胸痛,胸痛时行心电图检查如下:
 

急查血化验:超敏肌钙蛋白 0.006 ng/mL(参考范围:均未见异常。血钾 4.18 mmol/L。
患者为新发胸痛,伴有后背部放射痛,完善胸部 CT 检查:未见明显主动脉扩张。考虑属 NSTE-ACS 范畴。给予对症治疗。
后患者胸痛症状逐渐缓解,复查心电图如下:
对比上述 2 个心电图可见:胸痛发作时 V2、V3 导联 ST 段稍有抬高,V2 导联抬高 0.15 mv,V3 导联 ST 段抬高 0.1 mv,结合患者为 53 岁男性,在允许范围内;V1~3 导联 T 波高尖,胸痛缓解后恢复。
次日完善甲状腺功能检查可见 FT4 0.86 ng/dL(参考值 0.89~1.76 ng/mL),血浆低密度脂蛋白胆固醇 3.24 mmol/L;总胆固醇 5.31 mmol/L;甘油三酯 1.09 mmol/L。
 
完善心脏彩超未见明显异常。完善 24 小时动态心电图未见明显 ST-T 动态演变。

2

不可忽视的 T 波改变

患者住院期间偶有轻体力活动后胸痛,但休息后即可缓解。次日复查心电图检此时患者无胸痛症状)V2~V5 导联可见 T 波的双向或倒置

该患胸痛症状不是非常典型,但存在明显 T 波改变,且胸痛缓解后出现胸前导联(V2~V5)的 T 波双相,考虑什么原因?

器质性 T 波改变(缺血性心肌病、肥厚性心肌病、脑血管意外、肺栓塞等、心肌炎、心包炎、冠脉痉挛)?功能性 T 波改变(运动员心脏综合征、早复极综合征、幼年型 T 波、餐后 T 波改变、过度换气后 T 波改变、心动过速后综合征)?
结合患者既往病史及相关检查,考虑缺血性心肌病可能性比较大。排除造影禁忌后完善冠脉造影检查
 
结果示:LAD 内膜光滑,近段局限性动脉粥样硬化病变伴狭窄,最重狭窄约 99%,中段、远段未见明显狭窄,前向血流 TIMI3 级。
 

3

Wellens 综合征

回顾性分析:考虑心电图改变为典型 Wellens 综合征样改变。
何为 Wellens 综合征?
Wellens 等学者在 1982 年通过临床观察,发现有部分胸痛患者在做心电图时存在特殊的 T 波改变,有些患者很快进展为广泛前壁心梗,进一步进行冠脉造影显示此类患者其左前降支近段有严重狭窄。
 
由于 Wellens 的突出贡献,后来把该类 T 波表现的心电图称为「Wellens 综合征」,又称「左前降支 T 波综合征」。
 
目前 Wellens 综合征主要分 2 型,其特点如下:
1)临床特点:
此类患者心绞痛发作在前,心电图 T 波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天(多数在 24 h)内,即心绞痛发作后的无症状期,因而容易被忽视。
 
ACC/ACH 及国际动态心电图及无创心电学会将上述 T 波改变归为非 ST 段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)中的缺血后孤立性 T 波改变。
 
此类患者冠脉造影多提示前降支近段、中段狭窄程度在 50%~99% 之间,多数伴侧支供应前降支供血区心肌,但其中也有狭窄程度
2)心电图特征:
① T 波形态改变:分为两种,也有称为 1 型和 2 型改变。1 型表现为 T 波双支对称性深倒置,2 型呈正负双向。上述改变主要出现在 V2、V3 导联,可扩延至 V1、V4~V6 导联;

② T 波的演变:Wellens 综合征患者倒置或双向的 T 波在数小时至数周(通常 2~4 w)内可以恢复直立;

③ T 波改变的识别:临床上,应对怀疑 Wellens 综合征的患者在短期(数小时或数天内)反复检查心电图,寻找 T 波的特征性改变及演变。
其余无典型或明显的 QRS 波形态、ST-T 及 QT 间期的异常。
3)临床意义:
Wellens 综合征属于高危不稳定型心绞痛。心绞痛可反复发作,而心电图 T 波改变可呈伪正常化,心肌坏死标记物浓度也多正常, 看似病情不危重,但左前降支近端狭窄程度十分严重,甚至完全闭塞,极易在短时间内进展为 ST 段抬高型心肌梗死,甚至猝死。
 
尽早行冠状动脉血运重建是救治的最有效途径,禁忌进行运动试验及其他心脏负荷试验,以免加重病情。

猜你喜欢
发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注

评论信息