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J 波心电图改变在临床上并不少见,如何识别?有何临床意义?在第十五届钱江国际心血管病会议上,来自浙江大学医学院附属邵逸夫医院的何方田教授就此问题做了精彩分享。

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何为 J 波?

J 波是指 J 点从基线偏移一定的幅度(≥ 0.1 mv)和持续一定的时间(≥ 20 ms),与其前波构成尖峰-圆顶状或驼峰状特殊形态,又称为 Osborn 波
 

是心室提前发生的复极波,因心室肌除极和复极过程同时减慢,但以除极速度减慢明显,使更多心肌除极尚未结束就已复极,导致心室除极和复极的重叠区增宽,从而形成 J 波。
 
特征
① J 波常始于 R 波降支,尖峰状 R 波与其特有的圆顶状或驼峰状波形构成了尖峰-圆顶状特殊形态;
② J 波形态可呈多样化,以下壁和左胸前导联最为明显。若 J 波在 V1 导联直立呈类似右束支阻滞的 R’ 波,则易误诊为右束支传导阻滞;若 J 波在 V1 导联倒置,在 V5 导联直立,则易误诊为左束支传导阻滞;
③ J 波形态和振幅呈频率依赖性改变,即心率减慢时 J 波明显;心率增快时 J 波变小或消失;
④ J 波尚受体温、pH 值及电解质等因素影响,如体温越低、pH 值越低、血钙越高,则 J 波越明显;反之,则 J 波变小或消失。
 
分类
① 异常 J 波:特发性、继发性、缺血性;
② 心室早复极波:功能性。
异常 J 波与恶性室性心律失常有密切关系。

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异常 J 波

 
特发性 J 波
指无引起异常 J 波的其他病因存在,常伴有反复发作原因不明的室速、室颤甚至猝死,平常有迷走神经张力增高表现。
继发性 J 波

指出现异常 J 波有据可查,如全身性低体温(≤ 34 ℃)、高钙血症、高钾血症、颅脑疾患、心肺复苏过程中等均可引起巨大的异常 J 波,多伴心动过缓及 Q-T 间期延长,易诱发恶性室性心律失常。

 

缺血性 J 波
指严重的急性心肌缺血(如 AMI、变异型心绞痛等)出现明显的 J 波或原有的 J 波增高、增宽,其出现的导联与心肌缺血的部位密切相关,是心肌严重缺血时伴发的一种超急性期的心电图改变。
临床意义
 
① 见于严重的急性心肌缺血,如 AMI、变异型心绞痛及 PCI 术中等,有时是 AMI 早期唯一的心电图改变;
 
② 提示心肌存在明显而严重的复极离散度,预示心电极不稳定易发生恶性室性心律失常。
 

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功能性 J 波

又称为心室早复极波,是指 12 导联心电图 QRS 时间正常时(≤ 0.11 s)出现相邻的 2 个或 2 个以上以 R 波为主导联(除外 V1~V3 导联),其 R 波降支的终末部顿挫、切迹或 J 点(J 波)顶点 ≥ 0.1 mv,可伴 ST 段抬高(上斜型、水平型、下斜型或凹面向上型)。
 
多见于运动员、年轻体力劳动者等健壮男性。系迷走神经张力过高引起心室肌不同步提前复极所致,也与低体温等密切相关。
 
绝大部分属正常变异(> 95%),为良性改变。但一小部分(≤ 5%)下壁或下侧壁导联出现明显 J 波,可显著增加恶性室性心律失常和心源性猝死风险,属特发性 J 波的范畴。
运动后 J 点(J 波)ST 段抬高的程度减轻或恢复正常。
 

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J 波综合征

2015 国际专家上海共识将 Brugada 综合征(BrS)和早复极综合征(ERS)归入 J 波综合征,其命名是基于心电图上出现显著的 J 波。

 

 

J 波综合征是一种原发性心电离子通道缺陷的显性遗传疾病。

 

 

 

Brugada 波

 

指 V1、V2 导联或 V1~V3 导联出现 J 波、ST 段呈穹窿型或马鞍形抬高(≥ 0.1 mv)、T 波倒置或正负双向类似右束支传导阻滞图形,又称为右胸前导联「三联征」,可分为 I 型、II 型、III 型。

 

• I 型:ST 段下斜型抬高,≥ 2 mm,伴 T 波倒置;

• II 型:ST 段「马鞍型」抬高 ≥ 2 mm 或下斜型抬高 ≥ 1 mm,T 波正向或双峰;

• III 型:ST 段「马鞍型」或「穹窿型」抬高 ≤ 1 mm,或两者兼有。

 

 

将 V1~V3 导联移至上一肋间或上两肋间记录,可提高 Brugada 波的检出率。

 

 

1)特征

 

① 多变性:上述三种类型图形可在同一患者出现;

 

② 隐匿性:一般情况下 Brugada 波不显现,应用药物激发试验可使其显露或更加明显、典型;

 

③ 间歇性:交感神经张力增高、运动、心率增快可使 Brugada 波中抬高的 ST 段降低,甚至 Brugada 波消失;迷走神经张力增高、休息、心率减慢、抗心律失常药物(Ia、Ic、III 类)可使 Brugada 波、ST 段抬高更明显;

 

④ 好发男性:男性患病率是女性 8~10 倍,与男性瞬间外向钾电流(It0)较强及雄性激素水平较高有关。

 

2)诊断

 

① V1~V3 导联(常规位置、上一肋间或上两肋间位置)中有 1 个或 1 个以上导联符合 I 型 Brugada 波;

 

② 伴有下列情况之一:有记录的室颤或多形性室速或电生理检查中诱发室速或室颤;有 45 岁以下心源性猝死的家族史;家系成员中有穹窿型 ST 段抬高;患者反复出现心源性晕厥;

 

③ 心脏结构无明显异常改变;

 

④ 对于 II 型、III 型 Brugada 波只有在发热、过度饮酒、饱餐或钠通道阻滞剂激发试验后演变为 I 型 Brugada 波才可等同于 I 型 Brugada 波;

 

⑤ 需排除下列情况:前间壁或右心室 AMI、变异型心绞痛、急性心包炎或(和)心肌炎、右束支阻滞、室壁瘤、急性肺栓塞、中枢神经系统疾患、电解质紊乱(高钙、高钾血症)、致心律失常性右室心肌病、维生素 B1 缺乏及右心室流出道机械性压迫损伤(漏斗胸、纵隔肿瘤等)等疾病。

 

该评分标准为国际专家制定的上海共识,依据心电图改变、临床病史、家族史及基因检测进行评分,认为具备至少一项心电图改变基础上,评分 ≥ 3.5 分,极可能或确诊为 BrS;评分 2~3 分,可能为 BrS;评分

 

 

早复极综合征

 

ERS 是指心电图呈现心室早复极波及出现不明原因多形性室速、室颤而猝死的一组临床综合征,是一种原发性心电离子通道缺陷的显性遗传疾病。

 

有学者将 ERS 分为 4 型,其中 I 型最常见,约占 90% 以上,> 95% 属良性,其他类型则多为恶性。

 

 

诊断

 

评分 ≥ 5 分可诊断;评分 3~4.5 分为可疑;评分

 

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排版:ly
题图来源:站酷海洛
文中图片来源:讲者 PPT

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